WNIOSEK O WPIS DO REJESTRU PROWADZĄCEGO DZIAŁALNOŚĆ 
W ZAKRESIE INNYCH NIŻ RECYKLING PROCESÓW ODZYSKU	
ADRESAT: GŁÓWNY INSPEKTOR OCHRONY ŚRODOWISKA	
I. DANE PROWADZĄCEGO DZIAŁALNOŚĆ W ZAKRESIE INNYCH NIŻ RECYKLING PROCESÓW ODZYSKU	
Firma przedsiębiorcy 	
Oznaczenie siedziby i adres	
Województwo	Miejscowość	
Kod pocztowy	Ulica	Nr domu	Nr lokalu 	
Adres do korespondencji - jeżeli jest inny niż adres siedziby	
Województwo	Miejscowość	
Kod pocztowy	Ulica	Nr domu	Nr lokalu 	
NIP2) 	
REGON2)	
II. KOD I NAZWA RODZAJU PRZYJMOWANYCH ODPADÓW12)	
Kod odpadu	Nazwa rodzaju odpadu	

III. INFORMACJE O STOSOWANYM PROCESIE ODZYSKU	
Symbol R13)	Nazwa procesu odzysku	Zdolność przetwórcza instalacji [Mg/rok]	
			
IV. INFORMACJE O MIEJSCU PROWADZENIA INNYCH NIŻ RECYKLING PROCESÓW ODZYSKU	
Województwo	Miejscowość	
Kod pocztowy	Ulica	Nr domu	Nr lokalu	
V. INFORMACJE O DECYZJACH ZWIĄZANYCH Z ODZYSKIEM ODPADÓW	
Data wydania decyzji	
Dzień	Miesiąc	Rok 	
Rodzaj decyzji	
Numer decyzji 	
Organ, który wydał decyzję	
Termin obowiązywania decyzji	
Dzień	Miesiąc	Rok 	
VI. INFORMACJE O WDROŻONYM SYSTEMIE JAKOŚCI11)	
Data uzyskania certyfikatu	
Dzień	Miesiąc	Rok 	
Podmiot wydający certyfikat	
Termin ważności certyfikatu	
Dzień	Miesiąc	Rok 	
VII. DANE OSOBY SPORZĄDZAJĄCEJ WNIOSEK	
Telefon służbowy2)	Fax służbowy2)	E-mail służbowy2)	
Imię	Nazwisko	
Data	Podpis6) i pieczątka2), 6) prowadzącego działalność w zakresie recyklingu	

Objaśnienia:
1)	W przypadku przedsiębiorcy zagranicznego nie posiadającego przedstawiciela wpisać adres organizacji odzysku sprzętu elektrycznego i elektronicznego.
2)	O ile posiada.
3)	Podać numer i nazwę grupy lub rodzaju sprzętu zgodnie z załącznikiem nr 1 do ustawy z dnia 29 lipca 2005 r. o zużytym sprzęcie elektrycznym i elektronicznym.
4)	W przypadku wprowadzającego sprzęt, który zawarł umowę z organizacją odzysku sprzętu elektrycznego 
i elektronicznego.
5)	Jeżeli wprowadzający sprzęt wprowadza sprzęt przeznaczony dla gospodarstw domowych i nie zawarł umowy 
z organizacją odzysku sprzętu elektrycznego i elektronicznego.
6)	Dotyczy formy pisemnej wniosku o wpis do rejestru.
7)	Prowadzący zakład przetwarzania wypełnia wniosek określony w dziale 3. Dla prowadzącego zakład przetwarzania.
8)	W przypadku gminnej jednostki organizacyjnej podać nazwę.
9)	Informacje o decyzjach zezwalających na prowadzenie działalności w zakresie zbierania zużytego sprzętu.
10)	Informacje o decyzjach zezwalających na zbieranie i przetwarzanie zużytego sprzętu.
11)	Wypełnić w przypadku posiadania wdrożonego systemu jakości.
12)	Podać kod i nazwę rodzaju odpadów zgodnie z rozporządzeniem Ministra środowiska z dnia 27 września 2001 r. w sprawie katalogu odpadów (Dz. U. Nr 112, poz. 1206).
13)	Podać symbol procesu odzysku od R2 do R9 zgodnie z załącznikiem nr 5 do ustawy z dnia 27 kwietnia 2001 r. 
o odpadach (Dz. U. z 2007 r. Nr 39, poz. 251 i Nr 88, poz. 587, z 2008r. Nr 138, poz. 865 oraz z 2009 r. Nr 18, poz. 97).
14)	Podać symbol procesu odzysku od R1 do R9 zgodnie z załącznikiem nr 5 do ustawy z dnia 27 kwietnia 2001 r. 
o odpadach.